提示:为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请全校教职工和学生按要求如实填写身体状况,感谢配合!
张三
(学生)
2020年2月6日
1.当前所在地
(无需填写系统自动获取)
刷新位置
成都市郫都区犀浦镇犀浦大酒店12号
2.今日体温
*
正常
发烧(37.3及以上)
3.今日身体是否出现以下情况?
*
发烧
咳嗽
呼吸困难
腹泻
恶心呕吐
其他症状
无上述症状
4.今日是否与武汉市或武汉周边的人员有过较为密集的接触?
*
有
没有
5.是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例?
*
有
没有
5.平时防护(隔离)措施是什么?
*
口罩
手套
防护镜
面罩
隔离衣
其他防护手段
无任何防护手段
6.是否有任何与疫情相关的,如有,请具体说明?
(100字以内)
7.是否有需要学校提供相关协助,如有,请具体说明?
(100字以内)
8.本人的有效联系电话
*
9.紧急联系人电话
*