提示:为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请全校教职工和学生按要求如实填写身体状况,感谢配合!
张三(学生)2020年2月6日
1.当前所在地 (无需填写系统自动获取)

成都市郫都区犀浦镇犀浦大酒店12号

2.今日体温*
3.今日身体是否出现以下情况?*
4.今日是否与武汉市或武汉周边的人员有过较为密集的接触?*
5.是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例?*
5.平时防护(隔离)措施是什么?*
6.是否有任何与疫情相关的,如有,请具体说明?(100字以内)
7.是否有需要学校提供相关协助,如有,请具体说明?(100字以内)
8.本人的有效联系电话*
9.紧急联系人电话*